Prontuário da família e responsabilidade social
Marise Helena de Araújo; Alexandre Barbosa Beltrão
“O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, onde devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e que atesta o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou num consultório médico”.
[1]Considerações Gerais
Nesse capítulo trataremos de abordar aspectos conceituais da elaboração do prontuário, bem como a sua composição correta e a sua importância. Antes, porém, explicaremos a diferença existente entre dois tipos de prontuário (prontuário hospitalar/ambulatorial e o de saúde da família) e detalharemos os componentes que devem integrar a sua elaboração. Assim será dada ênfase aos aspectos técnicos, éticos e legais da relação entre profissionais de saúde e de usuários, traduzida através de um documento, o diário de registro de saúde comumente chamado de prontuário.
Os prontuários hospitalares, utilizados usualmente na clínica, são comumente encontrados em hospitais e consultórios, e se caracterizam por informações individuais que, em geral, não registram o contexto de vida. Na maioria das vezes se restrigem a informações de ordem sintomática. O segundo adotado na atenção básica, é condizente com a proposição de uma “clínica ampliada”. Este último tem particularidades, considerando que o trabalho acontece em equipe e a prática compreende ações de promoção, prevenção e cura (interdisciplinar e integrada).
Nesse sentido as atividades de prevenção como pré-natal, vacinação e consultas de puericultura praticadas por profissionais da enfermagem têm seus registros feitos em prontuários da família, através de fichas, formulários e roteiros. Além disso diferentemente dos prontuários hospitalares na atenção primária se dá ênfase as descrições das condições sócio-sanitárias, participação social e composição dos integrantes da família: idade; sexo; ocupação; renda; religião; escolaridade; condições de habitação; saneamento básico; esgotamento sanitário; abastecimento de água; coleta de lixo; participação em associações e situação topográfica e ambiental das ruas, diversas anotações feitas também por ouros profissionais da equipe de saúde.
Elaboração do Prontuário:
Não existe um modelo único para se elaborar o prontuário, mas alguns itens básicos devem ser considerados na elaboração do mesmo, referentes aos aspectos técnicos, éticos e jurídicos. Vale ressaltar que o adequado preenchimento do prontuário além de ser um precioso instrumento de conhecimento da história de vida do usuário e de seus familiares é uma fonte valiosa de informação que subsidia: o diagnóstico de saúde; o seu seguimento pela mesma ou outra equipe; as medidas de eficácia do tratamento e de prevenção; a produção de conhecimento científico; o conhecimento da demanda; o financiamento do setor saúde e a elaboração de políticas de saúde.
Aspectos Técnicos
No prontuário médico, obrigatoriamente, deverá conter os campos de registro para:
Ficha clínica com as seções: identificação, anamnese (queixas atuais, história da doença atual; antecedentes individuais de outras doenças; antecedentes familiares), interrogatório dos diversos aparelhos e sistemas; exame físico, hipótese(s) diagnóstica(s) e plano terapêutico; Exames complementares: laboratoriais, exames anatomopatológicos, exames radiológicos, ultra-sonográficos, etc.; Folha de evolução clínica; Folha de pedido de parecer (que também podem ser feitos na folha de prescrição e respondidos na de evolução clínica). Para o fim de compor o sistema de referência e contra-referência da atenção à saúde. Folha de prescrição médica, que no prontuário em uso está logo após o quadro TPR (temperatura, pulso, respiração), podendo conter relatório de enfermagem ou este ser feito em folha separada, Quadro TPR (temperatura - pulso - respiração) é a primeira folha do prontuário quando em uso, e: Resumo de alta / óbito. Este modelo serve tanto para os serviços de urgência/emergência, como para os ambulatoriais e para as internações. No primeiro caso pode ser resumido tudo em uma folha (frente e verso), e mais os anexos (exames complementares, etc.). O que se pode fazer se a Instituição que o médico pertence não existe uma padronização para o prontuário médico?
Neste caso o Conselho Federal de Medicina – CFM, Parecer Nº16/90, Aprovado em 12/7/90, estabelece critérios mínimos para se elaborar um prontuário:
– São documentos padronizados que deverão fazer parte do Prontuário Médico:
a) Ficha de anamnese, b) Ficha de evolução c) Ficha de prescrição terapêutica d) Ficha de registro de resultados de exames laboratoriais e de outros métodos diagnósticos auxiliares.
Mas deixa livre para cada instituição definir o modelo e a organização de cada ficha. Deve-se registrar o atendimento clínico ambulatorial de primeira vez na ficha de anamnese e os subseqüentes na ficha de evolução. Os resultados de exames laboratoriais devem ser registrados nos prontuários médicos, pois constituem provas de confirmação do diagnóstico e de acompanhamento terapêutico. O compromisso médico não termina com a consulta o médico deve estar sempre atento. Podem ocorrer mudanças no seu vínculo profissional: a qualquer momento, se médico de alguma instituição, pode precisar de transferência, pedir afastamento ou mesmo demissão, portanto é preciso que os prontuários estejam atualizados para também colaborar com quem vier substituí-los. O paciente também poderá simplesmente mudar de cidade ou até mesmo de médico e solicitar uma cópia do seu prontuário médico para apresentar ao um novo profissional que irá atendê-lo. O prontuário é um documento legal que pode ser requisitado por um juiz de direito e para isto deverá conter informações técnicas adequadas sobre o paciente. O prontuário é um documento que pertence ao paciente e ao sistema de saúde.
Aspectos Éticos
Os campos do prontuário que são destinados ao preenchimento pelo médico é obrigação e responsabilidade intransferíveis do médico, fazendo-se exceção aos hospitais de ensino, onde alunos de medicina o fazem sob supervisão, correção e responsabilidade de médicos, sejam professores de medicina ou do staff do hospital de ensino. É prática antiética e ilegal, portanto condenável, delegar seu preenchimento a outrem que não médico habilitado perante o Conselho de Medicina. Quando parte do prontuário for preenchido por outros profissionais da equipe de saúde (como dados de identificação, sinais vitais) o médico deve sempre observar se as informações registradas estão corretas, em acordo e deve integrá-las ao seu parecer. O prontuário médico corretamente preenchido é, e efetivamente tem sido a principal peça de defesa do médico nos casos de denúncias por mau atendimento com indícios de imperícia, imprudência ou negligência, ou seja, na presunção da existência de erro médico. Pois, o prontuário médico é o primeiro documento que a polícia, a Justiça e o próprio Conselho solicitam aos hospitais/médicos denunciados para apreciação dos fatos da denúncia. As normas a serem seguidas encontram-se na resolução CFM No. 1.246/88, de 08 de janeiro de 1988 - Código de Ética Médica - publicada no D.O.U. de 26/01/1988,
"(...) É vedado ao médico : Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico de cada paciente. Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. (...)"
Resolução CFM No. 1.331/89, de 21 de setembro de 1989, publicada no D.O.U. de 21/09/89, resolve:
"Art. 1o. - O prontuário médico é documento de manutenção permanente pelos estabelecimentos de saúde.
Art. 2o. - Após decorrido prazo não inferior a 10 (dez) anos, a fluir da data do último registro de atendimento do paciente, o prontuário pode ser substituído por métodos de registro, capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas.
(...)"
Parecer CFM No. 24/90, aprovado em 11 de novembro de 1990, reafirma o princípio de sigilo profissional sobre prontuários médicos mesmo quando solicitado pelo titular de Junta de Conciliação e Julgamento da Justiça Trabalhista.
Parecer CFM No. 14/93, de 16 de setembro de 1993, entende não haver obstáculo na utilização da informática para elaboração de prontuários médicos, desde que seja garantido o respeito ao sigilo profissional. Para a emissão de atestados e receitas, deve-se seguir o que estabelecem os artigos 39 e 110 do Código de Ética Médica.
Resolução e a Lei quanto ao prazo em questão. Recentemente, o Ministério da Saúde lançou carta
[2] dos usuários do SUS, que trás alguns direitos do cidadão conquistado por Lei desde 1990, são eles: todo cidadão tem direito a ser atendido com ordem e organização, todo cidadão tem direito a ter um atendimento de qualidade, todo cidadão tem direito a um tratamento humanizado e sem discriminação, todo cidadão deve ser respeitados os seus direitos de paciente, todo cidadão também tem deveres na hora de buscar atendimento de saúde e todos devem cumprir o que diz a carta dos direitos de saúde.
Legislação e A Escrita Médica
Uma outra observação que deverá ser feita, sempre pelos médicos, é a respeito da caligrafia médica. Estudantes de medicina, geralmente têm muitas anotações a fazerem durante as aulas teóricas e/ou mesmo aulas práticas demonstrativas. Com a intenção de tudo registrar aprende-se a escrever por simbologia e/ou textos discursivos onde se esquece acentuações, pontuações... onde se prioriza, apenas, o registro da informação. O curso médico é um curso longo ficando assim os alunos acostumados a tal escrita levando-a para vida profissional, ao aviar receitas e compor o prontuário médico, dificulta o entendimento causando prejuízo não apenas ao paciente como a si próprio. A obrigatoriedade de letra legível em receituários médicos no Brasil é antiga. Em 1932, o Decreto 20.931, que regulamentou a profissão de médico, já trazia em seu artigo 15 a determinação de escrever as receitas por extenso e de maneira legível. Em 1973, a Lei 5.991, dispunha sobre o controle sanitário de insumos farmacêuticos, reforçando a obrigatoriedade da letra legível em seu artigo 35: "somente será aviada a receita que estiver escrita à tinta, em vernáculo, por extenso e de modo legível". Em Pernambuco temos o Projeto de Lei Ordinária N° 1350/2006 - Publicado no Diário Oficial do Estado (D.O.E.) em 27/06/2006. Ementa: Dispõe sobre a obrigatoriedade de expedição de receitas médicas e odontológicas digitadas em computador, datilografadas ou escritas manualmente em letra de imprensa, forma ou caixa alta e altera a redação do art. 1º da Lei Estadual nº 12.179, de 04 de abril de 2002.
É preciso, portanto conscientizar o médico que além do paciente o prontuário é a sua garantia judicial em casos duvidosos. Afinal como diz um provérbio chinês: “mais vale uma pálida tinta, que uma boa memória”.
O que não deve ser feito no prontuário (Nogueira, 2005):
· Escrever à Lápis;
· Usar líquido corretor, conhecido como branquinho;
· Deixar folhas em branco;
· Fazer anotações que não se referem ao paciente.
Rerências Bibliograficas:
1. EDITORA MINISTÉRIO DA SAÚDE, capturado da INTERNET, em 29.09.2006, http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/genero/livros.htm#f
2. MANUAL DE ORIENTAÇÃO ÉTICA E DISCIPLINAR Volume 1 - 2a. edição revista e atualizada Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos, Florianópolis - Março, 2000.
Ministério da Saúde, Lançada Carta de Direitos dos Usuários da Saúde 07/04/2006 capturada da INTERNET, 28/09/2006,
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_integra_direitos_2006.pdf
OSELKA, Gabriel. Direitos dos pacientes e legislação. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v.
47, n. 2, 2001.
5. Projeto de Lei Ordinária N° 1350/2006 Projeto de Lei Ordinária N° 1350/2006 Publicado no Diário Oficial do Estado (D.O.E.) em 27/06/2006.
Nogueira,S.C
WWW.unimes.br/aulas/MEDICINA/Aulas20053 MANUAL DE ORIENTAÇÃO ÉTICA E DISCIPLINAR Volume 1 - 2a. edição revista e atualizada Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos Florianópolis - Março, 2000
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_ilustrada_direitos_2006.pdf#search=%22cartilha%20dos%20usu%C3%A1rios%20do%20sus%22
Esse livro é o resultado de 02 anos de trabalho, 04 semstre, do módulo Atenção Primária à Saúde I, do Eixo Prático Construtivista, do primeiro período de medicina, Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco, FCM-UPE.
